A TELEMEDICINA E SEUS IMPACTOS NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

A partir de maio de 2019 começam a vigorar as novas regras, estabelecidas pelo CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, para a TELEMEDICINA – apesar de bastante clara e objetiva, sua divulgação no mercado, se resumiu a apenas alguns pontos, restringindo a visão da enorme reformulação que provocará em todos os segmentos que compõem nosso sistema de saúde, quer sejam prestadores (clínicas, consultórios, hospitais, day’s hospital, home care, etc), e financiadores (operadoras de planos de saúde – incluindo nosso SUS).
Para compreender os efeitos e impactos desta resolução em nosso dia-a-dia, vamos tratar dos conceitos estabelecidos pela Resolução nº 2227 de 13.12.18 do CFM, publicado no DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO em 06.02.19, quando define as atividades de telemedicina. Vamos lá?
TELECONSULTA: “é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.” Ela estabelece que a primeira consulta tem que ser presencial e que no atendimento por longo período “(…) é recomendado consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.”
TELEINTERCONSULTA: “é a troca de informações e opiniões entre médicos, com ou sem a presença do paciente, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico.”
TELEDIAGNÓSTICO: “é o ato médico a distância (…), com a transmissão de gráficos, imagens e dados para emissão de laudo ou parecer(…).”
TELECIRURGIA: “é a realização de procedimento cirúrgico remoto (…), com médico executor e equipamento robótico em espaços físicos distintos.”
TELETRIAGEM: “é o ato realizado por um médico com avaliação dos sintomas, a distância, para definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita ou a um especialista.”
TELEMONITORAMENTO: “é o ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigilância de saúde ou doença, por meio de aquisição direta de imagens, sinais e dados de equipamentos e ou dispositivos agregados ou implantáveis nos pacientes em regime de internação clínica ou domiciliar (…) ou no traslado de paciente até sua chegada ao estabelecimento de saúde.”
TELEORIENTAÇÃO: “é o ato médico realizado para preenchimento a distância de declaração de saúde para contratação ou adesão a plano privado de assistência a saúde.”
TELECONSULTORIA: “é o ato de consultoria mediada por tecnologias entre médicos e gestores, profissionais e trabalhadores da área da saúde, com a finalidade de esclarecer dúvidas sobre procedimentos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho.”
Cabe agora avaliar as possibilidades destas novas ferramentas em nossas instituições, rediscutir sua introdução em nossas empresas, revisar fluxos e processos e conversar com nossos fornecedores de ERP’s (nossos softwares de gestão) e mãos à massa!!!

NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO X PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Quero iniciar o papo de hoje, enaltecendo o seminário realizado pela AHSEB – Associação os Hospitais do Estado da Bahia, com o tema “O futuro da saúde no Brasil – para onde caminham as instituições” (22.11.18), pois superou minhas expectativas!!! Vi e ouvi por palestrantes (consultores, executivos de operadoras e de prestadores de serviços), cases evidenciando experiências práticas, ocorridas em várias partes do Brasil, apresentando diversos modelos de remuneração: o tradicional fee-for-service, o capitation (senti a falta do capitation reverso do amigo Marcelo Brito), bundle e pagamentos por performance, ficando claro que não há predominância sobre nenhum dos modelos e o que é mais desafiador – são tendências para um futuro próximo, onde o hospital terá que atuar com todos os modelos…
Um dos pontos que quero destacar, se refere a duas questões fundamentais para preparar-se para estes novos desafios: o hospital deverá possuir um sistema de custeio e um prontuário eletrônico. O sistema de custeio é plenamente alcançável, com os “ERP’s”, os sistemas informatizados de gestão hospitalar, que com uma boa dose de vontade e boa gestão, apresentam informações precisas que favorecem a tomada de decisões. Mas e o prontuário eletrônico? Este me parece uma realidade distante e de difícil alcance. Ouvi dos palestrantes que se trata de um prontuário padronizado, “totalmente livre de papel / resultados de exames sem papel e com cruzamento de dados / laudos / indexação, estudos clínicos facilitados / promoção à saúde baseada em evidências locais e regionais”, enfim, que permitiria a estratificação, favorecendo as leituras epidemiológicas e a consequente adoção de protocolos clínicos. Infelizmente não é o que vejo – o modelo de prontuário eletrônico utilizado é meramente um supressor do prontuário em papel, muito longe do tratado pelos palestrantes!!!
Em 13.11.18, postei o texto intitulado “O PLANSERV E A SOLICITAÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA OBRIGATÓRIA DE EXAMES”, onde descrevi sobre a polêmica gerada, ao requerer que as prescrições médicas ambulatoriais de exames, fossem realizadas em site específico do PLANSERV. E a resposta a proposta apresentada pela AHSEB de integrar os prontuários eletrônicos ao site do PLANSERV, onde argumentou que “a multiplicidade de sistemas (…) torna inexequível o interfaceamento proposto”.
Lembrei-me desta questão ao ouvir do representante do BRADESCO, nesta palestra, justamente o contrário – “a única coisa que recebemos dos hospitais é o CID encaminhado nas guias TISS” e que isto não permitia fazer muita coisa…
Tenho a convicção de que os hospitais e clínicas adorariam receber o paciente com seu histórico de atendimento e resultados de exames anteriores para iniciar o tratamento – isto aumentaria a eficiência médica no tratamento e economizaria recursos. Já falei sobre isto antes…
Também não vejo flexibilidade por parte das ERP’s em tratar destas iniciativas com os hospitais individualmente e compreendo até certo ponto… Mas tudo muda quando há uma imposição legal, como ocorreu com a TISS a 11 anos atrás, ou quando há uma negociação entre os prestadores e as operadoras.
E aí me acende uma fagulha de esperança, quando ouvi, neste evento, a proposta do representante do BRADESCO de discutir a questão com as entidades de classe. Espero que se concretize e que a moda pegue!!!

PLANEJANDO 2019…

Tanto para quem já elaborou o planejamento estratégico para 2019, como também para quem não o fez, a confirmação do governo Bolsonaro requererá uma “recapitulação” de suas propostas para a área da saúde, para entender estas perspectivas e projetar respectivas reações.
Este período pós 2º turno das eleições, tem sido marcado por uma certa euforia no meio empresarial, com notícias de investimentos em vários setores, queda no dólar, aumento na bolsa – uma pesquisa referendada pela revista EXAME (21.11.18) “mostra que dezenas de companhias estão animadas com o próximo governo, algumas a ponto de anunciar investimentos e contratações”.
Relembrando alguns pontos do discurso de Bolsonaro para a área da saúde:

• Sobre o SUS – não pretende aumentar recursos, onde frases como “é possível fazer muito mais com os atuais recursos” e que “a população brasileira deveria ter um atendimento melhor, tendo em vista o montante de recursos destinados à saúde”;
• Que o programa Mais Médicos vai continuar (sem os médicos cubanos);
• Que vai tratar da criação do “Prontuário Eletrônico Nacional Interligado”;
• Que estabelecerá o “credenciamento universal de médicos”, onde todo médico poderá escolher onde trabalhar, seja na rede privada ou no SUS;
• Falou em criar carreira de “Médicos de Estado” para atuar em regiões remotas do país;
• Que vai inserir profissionais de educação física no programa Saúde da Família, com o objetivo de ativar as academias ao ar livre, como meio de combater o sedentarismo e a obesidade;
• E nada citou sobre os planos de saúde e a ANS…

Alguns pontos são surreais, mas não vamos entrar no mérito da questão, pois o que contará são os pontos que sairão do discurso para a prática e provocarão efeitos na economia e nos negócios.
Outro fator importante se refere ao perfil do escolhido para colocar em prática o discurso acima, onde parece que terá como escolhido, o deputado federal pelo DEM, LUIZ MANDETTA – médico ortopedista, de 53 anos, que geriu a secretaria de saúde de Campo Grande por 05 anos e na UNIMED de Campo Grande de 1998 a 2004, como conselheiro fiscal até tornar-se presidente. Mas ainda há outros concorrentes, como HENRIQUE PRATA (diretor do Hospital de Câncer de Barretos) e de NELSON TEICH (médico oncologista, empresário do setor) que atuou como consultor da campanha na área da saúde).
Cabe agora a análise dos fatores e projetar as perspectivas para os próximos anos, para assim estabelecer metas e planos para uma boa gestão.
Sua empresa está se organizando para 2019?

O PLANSERV E A SOLICITAÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA OBRIGATÓRIA DE EXAMES

Há alguns meses atrás, a QUALIRED representando o PLANSERV (explicando aos leitores não-baianos, que se trata do plano de saúde do servidor público estadual, congregando mais de 500 mil vidas), gerou enorme polêmica, ao requerer que as prescrições médicas ambulatoriais de exames, fossem realizadas em site específico do PLANSERV. Imagine o quadro: concluída a consulta, o Doutor logar-se-ia no site do PLANSERV e transcreveria os exames que solicitou no prontuário do Paciente utilizado em sua clínica… Naturalmente surgiram várias manifestações contrárias, e destaco o questionamento formalizado pela AHSEB – Associação dos Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia (http://www.ahseb.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Oficio-NH2-26-2018-PLANSERV-Comunicado-Rede-de-Prestadores-com-.pdf) , da qual o PLANSERV formalizou sua resposta (http://www.ahseb.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Oficio-CG-PLANSERV-178-2018-SISTEMA-DE-SOLICITACAO-M%C3%89DICA-em-.pdf), onde justifica “(…) trata-se de ferramenta virtual com a finalidade de auxiliar os estabelecimentos de saúde (…)”. Auxiliar no quê? No retrabalho do Doutor em transcrever suas solicitações?
Este assunto havia ficado adormecido, porém, recentemente o PLANSERV voltou a requerer de seus prestadores a implantação deste processo. Sendo o maior plano de saúde do estado da Bahia, é uma pena que o PLANSERV se utilize desta estratégia equivocada, pois, ao contrário, poderia implantar outra ferramenta que aliaria mais rapidez no atendimento, maior controle de gastos e auxiliaria os médicos no diagnóstico – falo do prontuário eletrônico!
Nestes últimos anos, houve uma evolução significativa no uso do prontuário eletrônico, saindo da restrita utilização no consultório, para tornar-se num poderoso instrumento de gestão. É o caso e-SUS, mais conhecido como “SUS eletrônico” implantado pelo Ministério da Saúde, que integra os serviços de saúde na atenção básica. Imagine o quadro: ao passar numa consulta médica, acessando o prontuário eletrônico, o Doutor consegue enxergar todo o histórico anterior do Paciente, se houve pedidos de exames recentes e podem ser reaproveitados (evitando o desperdício de novas solicitações), se sua hipótese diagnóstica é compatível com o histórico anterior, se houve prescrição medicamentosa e se foram retirados da farmácia recentemente (evitando novas entregas) – além disto, estes dados permitirão integrar um banco de dados para fins de pesquisa epidemiológica que norteará a ação de programas preventivos. Em Curitiba, no Paraná, segundo a revista Exame (edição 13.09.18), “(..) há prontuários eletrônicos para toda a população desde 1999. No início deste ano, a tecnologia permitiu identificar os 500.000 cidadãos que precisavam de vacinação diante do surto de febre amarela e os 30.000 cidadãos acima de 80 anos que necessitam de acompanhamento de saúde. Na cidade, desde o ano passado, os médicos vão até a residência de idosos com doenças crônicas para fazer coisas como medir a pressão ou prescrever um remédio. “O custo anual do projeto, de 1,2 milhão de reais, é um décimo do que seria gasto com uma internação”, diz a secretária de Saúde de Curitiba, Márcia Huçulak (…)’.
Porque as operadoras de planos de saúde privado não se utilizam da mesma estratégia? Desde 2007 com a implantação da TISS – Troca de Informações de Saúde Suplementar, pela ANS – Agência Nacional de Saúde, houve a exigência de que os sistemas informatizados de clínicas e hospitais interagissem com os sistemas das operadoras, assim, há o encaminhamento eletrônico de faturas, de recebimentos de relatórios de pagamentos e de glosas – porque o prontuário eletrônico não pode ser integrado da mesma forma?
Agora vamos torcer para que o maior plano de saúde da Bahia reveja sua estratégia…

NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES

Em meus artigos anteriores, tenho abordado sobre a “desconstrução” do atual modelo pelo qual os hospitais cobram por seus serviços, através de receitas que são advindas da junção de quatro agrupamentos: de honorários médicos, de diárias e taxas, de materiais/medicamentos e de OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Cada um destes itens está com algum tipo de “doença degenerativa”:

• Diárias e taxas – remuneram malfadadamente o serviço prestado ao Paciente. A rigor deveria ser a única forma de cobrar pelos serviços, com a chamada “tabela de hotelaria”, mas as similaridades com o sistema hoteleiro não são fortes para anular as diferenças – o sistema hoteleiro possui alternativas para ampliar a procura nos períodos de baixas estações, com pacotes de estadia, promoções e outras estratégias de marketing, diferente do segmento hospitalar, que possui o que chamo de custos de prontidão, que estão relacionados aos custos para manter a estrutura de alta complexidade de prontidão (UTIs e prontos atendimentos), mesmo no período de baixa procura;
• Honorários médicos – servem para remunerar os médicos e normalmente são repassados pelos hospitais integralmente aos médicos;
• Materiais e medicamentos – baseiam-se nas revistas eletrônicas privadas BRASINDICE e SIMPRO, que estão em desuso por grandes laboratórios, que com sua saída, por motivos de compliance, conforme citado por alguns deles que passaram a entender que ambas tabelas são uma cartelização de preços (o estranho é que durante décadas estiveram presentes…); resumindo, não haverá referência para cobrança de materiais e medicamentos; e as complicações deste item estão se agravando – desde 2009 uma resolução da Câmara de Regulamentação do Mercado de Medicamentos (CMED) proíbe a obtenção de lucro com remédios utilizados em procedimentos e em abril deste ano, houve o lançamento de nova regra que estabelece a “margem zero” de lucro, com altas multas. Ao considerarmos que é a venda de materiais e medicamentos que compõem a receita dos hospitais entre 40 a 60%, este conjunto de fatores impõem mudanças drásticas de imediato, sob pena altas multas;
• OPME – trata-se do item mais combatido pelas OPS – Operadoras de Planos de Saúde, que adotam as mais variadas ações de cerceamento, que vão desde incontáveis autorizações até o fornecimento do OPME pela própria OPS; enfim é um item que tende a desaparecer da receita dos hospitais.

Esta é a base do combatido e combalido modelo fee-for-service (pagamento por serviço) predominante no sistema de saúde privado do país, caracterizado por três grandes problemas: (1) é uma remuneração que se baseia no volume de serviços e materiais envolvidos, com os valores finais tendo enorme variações – como avaliado por José Cechin, diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) “…isso potencializa o desperdício por ineficiência ao induzir o prestador de saúde a realizar mais procedimentos, para aumentar sua remuneração” (O Estadão, 02.08.18), (2) impede qualquer possibilidade de previsibilidade de valoração dos serviços hospitalares, e por último (3) tem aumentado o custo da “burocracia”, com um batalhão de auditores para avaliar as contas e outras enormes equipes para identificar não-conformidades (glosas) e outras equipes para reapresentar os recursos de glosas.O quadro acima denota a urgência na busca de outras alternativas para composição de nova forma de cobrança dos serviços hospitalares, sob pena de altas multas e do escrachamento junto à opinião pública que volta e meia noticia a ação do Ministério Público contra os hospitais. Em agosto deste ano, um artigo apresentado pelo O Estado de São Paulo (02.08.18), descreve a experiência de hospitais e operadoras com novos modelos de remuneração:

1. “(…) É o caso do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, que inaugurou há um ano uma unidade onde os procedimentos têm preço fixo;
2. Já o Hospital Albert Einstein, também paulistano, adota desde 2017 um modelo de remuneração fixa para procedimentos de ortopedia e, há três meses, incorporou a ideia ao atendimento ambulatorial. Agora, conduz projeto-piloto para avaliar a possibilidade de pacotes com preço fixo para tratar câncer de mama;
3. No Rio Grande do Sul, o Hospital Mãe de Deus se uniu à Unimed Porto Alegre, em 2017, para criar o Sistema UM, que prevê nova forma de pagamento, com base em Diagnosis Related Groups (DRG), metodologia que categoriza os pacientes internados segundo a complexidade assistencial, incluindo idade, diagnóstico, comorbidades e procedimentos cirúrgicos; hoje, boa parte do Sistema Unimed usa essa ferramenta, diz Renato Couto, sócio-diretor do DRG Brasil. Em 2017, a metodologia também foi adotada na rede SUS, em Belo Horizonte. São exemplos de um processo que tem ganhado força;
4.  Já a operadora AMIL instituiu, ao longo de 2017, um modelo desenvolvido pela própria equipe: o Adjustable Budget Payment (ABP). Ele prevê repasse de valor fixo, calculado com base no histórico de atendimentos do hospital. Essa verba é revisada trimestralmente, e reajustes são feitos conforme a complexidade e o volume de atendimentos. O modelo é adotado em 35 hospitais – 20 deles da própria Amil. A meta é fechar oito novos contratos este ano.  (…)”.

O que estas iniciativas têm em comum? Os 03 primeiros modelos utilizam-se da metodologia do “pacote”, onde há uma padronização quantitativa na composição dos itens que compõem a conta hospitalar e, neste caso, se o procedimento médico-hospitalar requerer um consumo maior do que o previsto pelo pacote, caberá ao hospital arcar com este ônus. Não há dúvidas de que o “empacotamento” reduz drasticamente a imprevisibilidade nos serviços e materiais consumidos nos procedimentos – para que o hospital não tenha o ônus, se eventualmente gastar a mais, terá de definir, com seu corpo clínico, protocolos médicos e monitorá-los, ou seja, o risco agora é do hospital!! Este modelo nada mais é, do que uma variação mais light do fee-for-service, que remunera pela quantidade – só que agora de “pacotes”. Ainda com base na reportagem acima, o 4º modelo, apresentado pela operadora de plano de saúde AMIL, que embora ainda em desenvolvimento, também remunera pela quantidade. A questão dos modelos acima é que todos buscam gerenciar suas despesas e reduzir seus custos, tratando basicamente das doenças, ou seja, são prestadores do “plano de doença” e não do plano de saúde!! Infelizmente os prestadores de serviços médicos não são remunerados pelas operadoras de planos de saúde, a estimular a prevenção entre os seus pacientes, com a adoção de hábitos saudáveis.Mas atualmente, há iniciativas que vislumbram outras formas de remuneração, como a divulgada pela revista EXAME (05.09.18), com o título “Por menos pronto-socorro”, que descreve o cuidado do Hospital Sírio Libanês prestará aos 20.000 funcionários do Banco Santander, através de programa batizado “Saúde Corporativa” – baseado no conceito de médico de família, que foca mais na prevenção que nos tratamentos de urgência.Outro exemplo de forma de financiamento é o intitulado “capitation reverso”, modelo criado e em fase de experiência na Bahia, liderado pelo presidente da Federação Baiana de Saúde da Bahia e vice da Confederação Nacional de Saúde, Marcelo Britto. Neste modelo é o hospital que assume a responsabilidade integral pela assistência à saúde do usuário, cobrando um valor fixo mensal independente do uso ou não. Como explica Marcelo – ‘(…) a ideia é que o usuário do sistema passe a lidar diretamente com o prestador e o papel da operadora de saúde seja a venda de redes privadas de serviços, sem precisar ter o contato direto com o usuário – já que o pagamento pelos mesmos será feito diretamente aos estabelecimentos: hospitais, clínicas, laboratórios, que se organizariam em redes por critérios pré-estabelecidos”. (http://www.ahseb.com.br/novo-modelo-invertera-relacao-entre-atores-da-saude-suplementar/)As semelhanças do modelo “capitation reverso” e a experiência do Sírio Libanês são similares na questão da mudança do papel do hospital no cuidado a saúde – sai de cena o prestador de serviços e apresenta-se o gerenciador da saúde do usuário, onde haverá o interesse financeiro em atuar na prevenção da saúde, já que “prevenir é melhor que remediar”, literalmente!!!

VALE A PENA INVESTIR EM HOSPITAIS?

Para responder a esta pergunta, o correto seria recorrer ao filósofo Adam Smith com a lei da oferta e procura – afinal, a procura por serviços de saúde é caracterizada por ótimos cenários: aumento da expectativa de vida, aumento da parcela de idosos na população brasileira (segundo o IBGE a faixa da população com mais de 60 anos de idade sairá dos atuais 13% para 26% em 2050), enquanto que na oferta, temos uma queda de nossa densidade de leitos por 1.000 habitantes (que já estava ruim), além da enorme dependência pelos leitos privados por parte do Estado. Diante deste quadro resta alguma dúvida de que o cenário é positivo?
Mas a questão não é simples assim, pois infelizmente o consumidor (responsável pela procura) não é o responsável por pagar a conta – e isto muda tudo. O cenário dos pagadores de contas não é o mais favorável – o SUS banca os custos hospitalares com valores ínfimos que, boa parte das vezes, não repõem os custos, os próprios pacientes não conseguem autofinanciar o custos com a alta complexidade e as operadoras privadas de planos de saúde convivem com um cenário de inflação médica nas alturas, onde nos últimos dez anos diminuiu o número de operadoras de planos de saúde de 1.400 para 930 e o número de beneficiários que caiu de 50 milhões para 47,4 em três anos de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Quem vai na contramão desta questão, são as operadoras NOTREDAME e HAPVIDA que optando pela verticalização, segundo reportagem a revista EXAME (edição 1167 de 08/08/18), tiveram crescimento de faturamento de 18% e 23% no período de janeiro-março de 2017, respectivamente. Mas é sempre bom ressaltar que são operadoras que possuem redes próprias de hospitais… E falando em rede própria de hospitais, vale somar a este time a AMIL, que está relacionada entre as 50 “Maiores Empresas Privadas” em vendas na edição de EXAME de “Melhores & Maiores” de 2018. Nestes casos, estas operadoras saem do perfil de “financiadoras” para o perfil de “concorrentes”, visto que elas contratam hospitais somente naquelas cidades em que não possuem muitos usuários, pois caso contrário entram com estrutura própria.
Mas voltando ao nosso foco, da análise do mercado hospitalar privado no Brasil, temos o “RELATÓRIO DA SITUAÇÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL”, publicado em maio de 2018 pela FBH (Federação Brasileira de Hospitais) e pela CNSaúde (Confederação Nacional da Saúde). Trata-se de um importante levantamento baseado nos dados coletados no período entre 2010 a 2018 pela ANS – Agência Nacional de Saúde, do CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e do MS – Ministério da Saúde, DATASUS. Este estudo (disponibilizado no link http://fbh.com.br/wp-content/uploads/2018/07/Relatorio-FBH-CNS_web.pdf) aponta que entre os anos de 2010 e 2018, o número total de hospitais no Brasil sofreu decréscimo, pequeno e inconstante, indo de 6.907 para 6.820 hospitais em todo o território nacional (uma variação de apenas -1,3%), no entanto, neste período, houve a redução apenas de hospitais privados (430 hospitais ou -8,9%), enquanto que houve o aumento de hospitais públicos (343 hospitais ou +16,5%). Entre os hospitais privados, houve redução de 341 unidades com fins lucrativos (ou -11,8%) e redução de 89 sem fins lucrativos (ou -4,6%). O estudo traz outros dados por nº de leitos, por região geográfica, por especialidades, enfim, apresentando um cenário que demonstra pequena retração.
E assim completamos nosso cenário: excelentes perspectivas de procura, oferta exígua e escassa, mas com problemas em quem-paga-a-conta…

O MAL “DITO” OPME

Com certeza não há nenhuma “maldição” caindo sobre as OPME’s – Órteses, Próteses e Materiais Especiais, mas é um termo “mal falado”. E não é para menos, pois volta e meia surge algum episódio de corrupção ou fraude nas mídias, com a participação de médicos, de donos de hospitais, de representantes comerciais e por aí vai. O público de forma geral deve ficar atordoado, pois sem ter o devido esclarecimento sobre a significância deste termo, é induzido a relacionar o termo OPME à corrupção, graças aos Sérgios Cabrais da vida… Mas vamos a conceituação e relembrar seu histórico, para buscar entender o porquê de tantos problemas. Vamos primeiro especificar o sentido literal do termo: uma órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro músculo-esquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica; já a prótese é o componente artificial que tem por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascença. E os materiais especiais, representavam as sínteses, que estavam relacionados aos implantes ortopédicos – pinos, placas, parafusos e etc. A partir dos anos 90, mais especificamente a partir de julho de 1994, com o início do Plano Real, foi finalizado no Brasil o duro histórico de inflação mensal superior a 80% – com estes altos índices não havia maiores preocupações no controle destes valores. Mas com o controle de inflação surge o foco na redução de custos. Este período foi o marco de importantes mudanças no segmento de saúde, alterando comportamentos e negociações entre OPS – Operadoras de Planos de Saúde e prestadores de serviços de saúde. Uma destas ações estava relacionada às OPS que resolveram entender que materiais especiais não eram somente as sínteses – e aí abriu-se uma gigantesca brecha de confusões e discussões, pois num primeiro momento, passou-se a considerar que todo o material que não listava na SIMPRO, seria considerada “material especial” e em seguida considerou-se que mesmo os materiais relacionados na SIMPRO, também seriam considerados como “materiais especiais”, pois conforme a conveniência das OPS ficou evidente seu objetivo em reduzir os custos, pois seria mais barato requerer o valor de compra (comprovada com a apresentação da respectiva nota fiscal), acrescido de mais um percentual (negociado previamente entre a OPS e o hospital), para compor as despesas com impostos e custos com aquisição, estocagem e distribuição, do que utilizar os valores apresentados pela revista eletrônica SIMPRO. Este problema não está sanado, mas foi, digamos, levemente amenizado com o estabelecimento de que até certo valor utilizar-se-ia a cobrança pela SIMPRO e acima deste valor seria cobrado como OPME. Mas o maior estigma do OPME está relacionado às próteses – mesmo na minha condição de leigo, compreendo a lógica da maioria dos médicos, em escolher marcas e fabricantes, pois a implantação de um produto ruim pode prejudicar o paciente. Porém, o problema veio por conta de alguns picaretas que relacionaram a OPME á corrupção, superfaturando o valor de compra, com a nota fiscal de aquisição sendo aumentada significativamente, para que este lucro pudesse ser dividido entre os membros da quadrilha… Para estancar ou minimizar esta sangria, surgiram algumas alternativas como:
– A OPS define as marcas dos produtos, negociando preços diretamente com fornecedores e permitindo ao hospital cobrar uma taxa representada por um percentual sobre a nota fiscal emitida; trata-se de uma alternativa que tira a liberdade da escolha do médico, já que a OPS não têm condições técnicas de indicar a marca da prótese mais indicada, pois há uma série de fatores que interferem na escolha médica, como no exemplo da técnica escolhida pelo cirurgião médico, ou do perfil do paciente ou pela experiência do próprio cirurgião em rejeitar produtos que não tragam a qualidade e que pode comprometer a saúde do paciente;
– A OPS negociando com fornecedor de OPME – diferente da situação acima, a OPS busca a relação de fornecedores junto ao hospital, que por sua vez obteve-a do médico-cirurgião, e a própria OPS trata de pagar os valores diretamente ao fornecedor, e consensa com o hospital a cobrança de uma taxa sobre o valor tratado; um ponto forte deste processo é de que a escolha do médico é respeitada, embora normalmente é solicitado ao médico mais de uma opção de fornecedor de OPME; a questão é de que são poucas OPS que possuem a estrutura e organização para agir desta forma;
– A OPS “empacotando” as cirurgias ou o bundled payments– a ideia é razoável, pois ao receber uma proposta de pacote, o hospital obrigatoriamente deveria procurar o médico-cirurgião para identificar as marcas de preferência médica (digo “as marcas”, no plural, pois necessariamente não pode depender-se de um único fornecedor) e, após listar todos os medicamentos e demais materiais hospitalares necessários, levantar outros custos e fazer suas contas para depois negociar os preços com fornecedores. O problema do “pacote” é que se transfere todo o risco para o hospital, pois se houver uma intercorrência com o paciente, caberá ao hospital assumir este ônus;
– A “conta aberta”- ou também conhecida como free-for-service, mesmo em condições sem corrupção, onde o fornecedor da prótese após convencer os cirurgiões sobre as vantagens técnicas daquele produto (redução do índice de rejeição no paciente, favorecer o ato cirúrgico, etc), tende a apresentar preços abusivos e colocam os hospitais e OPS para se digladiarem… E esta situação pode ser mais complicada ainda quando tratar-se de uma cirurgia de emergência, em que não há condições de buscar solicitações de autorizações prévias ao ato cirúrgico.
Qualquer das alternativas acima, traz efeitos colaterais indesejáveis. Mas é recomendável que um padrão seja seguido: que o hospital estabeleça junto ao seu corpo clínico de cirurgiões um padrão de marcas, avaliando critérios médicos (com metodologia similar à da Comissão de Farmácia e Terapêutica na definição do bulário), afinal o hospital não pode ser refém de um único fornecedor!
Outro fator de destaque é mais uma etapa do processo de “esvaziamento” da utilização da revista eletrônica SIMPRO, já que os materiais especiais, como tratado acima, requererão livre negociação com os respectivos fornecedores e comprovação do valor de aquisição mediante apresentação da nota fiscal para efeito de cobrança das contas hospitalares. Por quanto tempo as revistas eletrônicas BRASINDICE e SIMPRO vão aguentar este golpes, somente assistindo aos próximos capítulos desta conturbada novela…

O DESAFIO DA FORMAÇÃO DE PREÇOS HOSPITALARES

Há alguns dias atrás, após ter postado sobre os impactos do desuso do SIMPRO e do BRASINDICE no Brasil, uma amiga médica e experiente gestora, ligou-me para parabenizar e fazer algumas considerações – finalizamos a conversa discutindo sobre as dificuldades na obtenção de um sistema coerente para as cobranças hospitalares.E é sobre esta questão que quero tratar neste texto, detalhando um pouco mais sobre a problemática que afeta somente hospitais ou clinicas de pronto-atendimento com funcionamento de 24 horas. Então vamos lá:
A primeira questão refere-se à cobrança das contas hospitalares, que na sua composição entre honorários médicos, diárias e taxas, materiais/medicamentos/OPME (as famigeradas órteses, próteses e materiais especiais), estas últimas respondem por cerca de 50% do total da conta hospitalar. Ou seja, os hospitais são na verdade grandes vendedores de medicamentos e materiais hospitalares!
Desde os anos 70, quando se institucionalizou no sistema privado de saúde do Brasil esta política de comercialização, com a conivência de todos (hospitais, operadoras de planos de saúde, fornecedores, órgãos representantes de classe e do próprio governo), que quase se oficializou o uso da codificação SIMPRO/BRASINDICE pela TUSS – Terminologia Unificada de Saúde Suplementar desenvolvida pela ANS – Agência Nacional de Saúde.E porque não muda? Toda vez que participo de congressos na área escuto a mesma coisa: “praticar preços com base em formação de custos”, ou “os hospitais devem sobreviver da hotelaria”, enfim, são teorias corretas e coerentes, porém pouquíssimos as colocam em prática… Aí mantem-se a pergunta – e porque não muda?A resposta é bem complexa, pois na composição dos preços dos serviços hospitalares há fatores que desafiam os mais renomados gestores.
O primeiro fator é o que chamo do “custo da prontidão” – imagine o quadro, tomando como exemplo um hospital que montou equipes de pronto-socorro e UTI, dimensionou equipes médicas, de enfermagem, e outros membros do chamado outros corpos profissionais (Nutricionistas, Fisioterapeutas, Psicólogos, Farmacêuticos entre vários outros), estruturou as equipes técnicas (de enfermagem ,de laboratório, de imagem, de higienização, de recepção, entre outros), estocou materiais e medicamentos, adquiriu e mantém caríssimos equipamentos, enfim, disponibilizou todos os recursos para a assistência de urgência e emergência. E se os Pacientes não aparecerem? Quem paga a conta? As operadoras pagam apenas pelos serviços prestados e ninguém o remunera pelos serviços disponibilizados. Esta “ociosidade” não advém de serviços ruins que afasta a procura pelos Pacientes, é uma ociosidade que afeta TODOS os hospitais, sem qualquer exceção – é o caso dos finais de semana em que a taxa de ocupação de leitos cai terrivelmente (a maioria das cirurgias de baixa complexidade ocorrem durante a semana, com os Médicos prescrevendo alta nos finais de semana), e também pelo fato de que, as internações de finais de semana são, na sua grande maioria, de urgência e emergência, sendo muito raros os internamentos eletivos. Outro exemplo que ilustra esta situação, refere-se aos prontos-socorros – durante a noite ou de madrugada são pouquíssimos Pacientes, porém toda a infraestrutura está lá, de prontidão!! E quem paga a conta?
Outro fator refere-se à propagada “cobrança pela hotelaria”, onde escuto defesas, a meu ver, descabidas. Comparar um leito hospitalar com um leito de hotel é injusta, pois nos leitos hospitalares temos a assistência médica-hospitalar por 24 horas, oferece-se quatro refeições (ou mais) com cardápios tecnicamente elaborados em função do “hóspede” e como diz minha amiga “nos hotéis, os hóspedes são estimulados a não sujar a roupa de cama e de banho em prol da consciência ecológica, enquanto que nos hospitais se troca várias vezes ao dia, por necessidade técnica”. E ainda se tem o custo dos medicamentos que obrigatoriamente são mantidos em estoque para as urgências e emergências, que frequentemente são descartados por vencimento da data de validade – note-se que este prejuízo não decorre de estoques mal dimensionados e sim pela obrigatoriedade de mantê-los em prontidão. E quem paga a conta?
Quando digo que a comparação com hotel é descabida, me vem a lembrança das propagandas dos hotéis, com promoções do tipo “crianças acompanhando os pais não pagam”, ou “50% de desconto para hospedagem nos finais de semana”. Se fossemos adotar esta prática em hospitais, seria mais ou menos assim: “aproveite os 30% de descontos e venha para a UTI nos finais de semana (!!??)”, ou “faça sua cirurgia proctológica e ganhe uma oftalmológica de presente…”
Também já ouvi dizer que o “empacotamento” de cirurgias resolve o problema – e aí reside outra bravata! Primeiro, é que a formação dos pacotes cirúrgicos baseiam-se nos valores dos materiais e medicamentos tomando o BRASINDICE/SIMPRO como referência (e não no custo real) e segundo que, o consumo nunca é igual ao que está estabelecido no pacote; daí me lembro da frase que escuto constantemente – “Medicina não é matemática” e parece-me lógico, pois na minha ignorância de leigo, entendo que as pessoas possuem estereótipos diferentes ou as doenças podem estar em estágios diferentes, impedindo uma padronização de consumo. E esta padronização restringe a liberdade médica na escolha de materiais e medicamentos ou na realização de exames – bem, mas isto é outro assunto!Diante deste complexo cenário, somente com princípios básicos de formação de preços é que teremos as respostas adequadas: calcular os custos de produção acrescidos do mark-up, e este último, englobando os “custos da prontidão” e o desejado lucro. Afinal, como diz a velha máxima: “Saúde não tem preço, mas tem custos!”.

OS IMPACTOS DO DESUSO DA SIMPRO E BRASÍNDICE NA GESTÃO DE SAÚDE NO BRASIL

Em funcionamento desde meados dos anos 70, as revistas comerciais SIMPRO e BRASINDICE, tiveram importante papel no segmento farmacêutico – referenciadas como um padrão de indexação inflacionária até a metade dos anos 90, continuaram como principal referencia na padronização de códigos e preços, até o ponto da ANS (Agência Nacional de Saúde) utilizar sua codificação na formulação da TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar). Por estas razões, ambas revistas tornaram-se importante referencial de preços, a ponto de serem utilizadas na maioria dos contratos dos hospitais/clínicas com as operadoras de planos de saúde e servindo também como importante aliada na gestão de estoques, sinalizando medicamentos e materiais hospitalares em desuso.

Mas esta hegemonia parece estar com os dias contados – com a saída de importantes fabricantes como ABBOTT, NESTLÉ, ROCHE, BAXTER, JOHNSON & JOHNSON das revistas eletrônicas SIMPRO E BRASINDICE, há uma tendência de esvaziamento na utilização de ambas, trazendo grandes impactos na comercialização e controle de medicamentos e materiais. Vamos a alguns exemplos:

– No aspecto comercialização – até então com SIMPRO/BRASINDICE tinha-se a comodidade de atualizar os arquivos eletrônicos, para ter-se códigos e preços atualizados, e também, os medicamentos/materiais que não estavam sendo fabricados, eram informados indiretamente, pois a lista deixava de apresentar os descontinuados. Agora como cada operadora terá sua própria tabela de materiais e medicamentos (embora algumas operadoras já as tivessem), caberá às clinicas e hospitais negociarem, com TODAS as operadoras, os preços de materiais e medicamentos e definir um índice de reajuste. Será árdua tarefa, pois em média uma clinica ou hospital tem entre 30 a 50 convênios firmados – no caso de um hospital, em média se tem de 3.000 a 4.000 itens diversos de materiais e medicamentos estocados, pois haverá de faze a revisão mensal de todos os seus itens estocados, multiplicados por 30 ou 40 tabelas diferenciadas…;

– No aspecto legal – todos os contratos deverão ser revistos com as operadoras, já que via de regra, utilizam-se do SIMPRO/BRASÍNDICE como referência. Outro fator importante, refere-se a TUSS – TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE que se utiliza da codificação da SIMPRO e BRASÍNDICE;
– No aspecto técnico – o SIMPRO/BRASINDICE ofereciam além de códigos, preços, especificações, etc, também deixavam de informar aqueles materiais e medicamentos que estavam em desuso – com isto, comparando-se a tabela SIMPRO/BRASINDICE anterior com a atual, permitia-se identificar os materiais e medicamentos descontinuados, permitindo retirar dos estoques e não incorrer no risco de administrar um medicamento que tenha seu registro na ANVISA cancelado. Nesta averiguação teria de ter-se o cuidado com os laboratório inadimplentes, que não teriam a publicação de seus produtos. Com o desuso do SIMPRO/BRASINDICE, os hospitais terão que pegar os seus 4.000 itens de medicamentos e materiais em estoque, e verificar o registro destes medicamentos na ANVISA um-a-um mensalmente;

– No aspecto política de formação de preços – na composição das receitas dos hospitais, a comercialização de materiais e medicamentos correspondem a 50% do total; com a perspectiva de as operadoras estabelecerem sua própria tabela de preços, haverá o direcionamento para os produtos de valores mais baratos, reduzindo drasticamente as margens de resultados dos hospitais;

– No aspecto do cerceamento da liberdade de escolha médica – é uma obrigação dos hospitais, formar uma comissão de farmácia, composta por integrantes do Corpo Clínico, e apoio do Farmacêutico Hospitalar, na escolha do conjunto de medicamentos que compõem A PADRONIZAÇÃO do hospital, (o conhecido bulário), que definem os medicamentos e materiais hospitalares que trazem segurança aos resultados esperados pela prescrição médica. Com a perspectiva de cada Operadora manter sua própria tabela, haverá o risco de não haver a oferta necessária, já que cada medicamento tem de necessariamente ter mais de um fabricante, pois no caso de eventual desabastecimento por parte de um fornecedor, haverá outro para substituí-lo. Com a perspectiva da Operadora manter sua própria tabela, provavelmente, não será a ótica da resolutividade no tratamento da doença do Paciente e sim do preço – a tendência, por exemplo é de que haja uma substituição de medicamentos de primeira linha por “genéricos e similares”, ou de se retirar do rol de materiais e medicamentos, aqueles que não obtiveram a redução de preços esperada, etc;

– No aspecto política governamental – a ANVISA é efetiva na regulação da entrada de medicamentos e materiais no mercado, porém não informa os medicamentos que deixaram de ser fabricados – o que ela informa é sobre a detecção de problemas técnicos, informando sobre a necessidade de retirar do mercado determinado produto.

Enfim, temos aí um belo desafio a enfrentar!!!