A PANDEMIA DO COVID-19 E SEUS REFLEXOS NA GESTÃO DA SAÚDE (parte 2)

No texto anterior tratei dos efeitos da pandemia no atendimento hospitalar e agora tratarei destes efeitos no atendimento ambulatorial. Vamos lá!!
Acompanhar as estatísticas de óbitos decorrentes da pandemia da covid-19, ainda é assustador – no pico da pandemia entre julho/agosto ultrapassou as 1.000 mortes/dia e agora com a redução do número de mortes, há a flexibilização com a abertura de todos os segmentos da economia, mas ainda temos cerca de 355 mortes por dia! Além disto, temos visto países que já haviam passado por esta tragédia, que estavam com certa estabilidade (como na Europa), e agora voltaram para nova onda.E assim, como fica a “cabeça da população”? Os mais jovens veem poucos riscos e se aglomeram em festas, bares, etc, e os mais precavidos e idosos se ressentem dos riscos e são mais comedidos – desta forma, o receio de se contaminar na visita à clínicas/consultórios/hospitais é o grande desafio que deverá ser enfrentado pelo segmento da saúde e sabe-se lá por quanto tempo! É sobre esta questão que trataremos neste artigo, especificamente para a área ambulatorial:· Como proceder para manter as taxas de ocupação com níveis antes da pandemia?· Que ações devem ser adotadas para mantermos os níveis de receita?As propostas abaixo não eliminam o problema, mas amenizam os impactos – basicamente baseiam-se na organização dos processos internos e intensificação das ações de marketing. Assim, proponho uma lista de ações, lembrando que todas as ações adotadas devem ser divulgadas para que nossos Pacientes se sintam mais seguros ao visitar os estabelecimentos de saúde, amenizando o medo pela contaminação.
Primeiro vamos tratar das medidas relacionadas a sanitização e distanciamento:

Aqui temos outro desafio: como reduzir a quantidade de pessoas aguardando na recepção? Afinal temos (1) os Pacientes que aguardam chamada da Recepção, (2) que aguardam a chamada para atendimento médico, e/ou (3) para a realização de procedimento/exame, que aguardam a obtenção de autorizações das operadoras de planos de saúde e dos acompanhantes – somem-se à estes, os Acompanhantes!
– Aguardando atendimento médico: aqui torna-se imprescindível o atendimento por hora marcada (ou melhor, hora prevista); montar uma grade de horários com o tempo real de atendimento e requerendo aos Doutores a observância à pontualidade. Ainda hoje percebo Médicos com resistência ao atendimento por hora prevista, com medo de faltas e atrasos do Paciente gerando “buracos” na agenda – para que este problema seja amenizado, deve-se estabelecer algumas estratégias, como nos exemplos a seguir: · Criar uma central de marcação (detalharei mais sobre este assunto abaixo); · Realizar confirmação na véspera do atendimento (por contato telefônico ou por WhatsApp); alguns sistemas de gestão encaminham o WhatsApp aos Pacientes de forma automática, onde o próprio Paciente confirma, cancela ou adia seu atendimento;· Ao final do dia, identificar os cancelamentos e remarcações para que sejam contatados os Pacientes agendados para datas posteriores, para oferecer a antecipação do atendimento; · Estabelecer o “overbooking”, ou seja, identificar a média diária de Pacientes faltosos e ampliar, nesta proporção, a quantidade de vagas extras – é imprescindível que este acerto seja feito com o Médico. Por exemplo: o Médico estabeleceu 16 pacientes por turno de 04 horas e a Clínica verificou que em média 20% dos Pacientes faltam; então neste caso, “negocia-se” com o Doutor acrescer mais 03 vagas e programar-se, pois vá que não haja nenhuma falta… – Atendimento na Recepção: é neste ponto que vejo as principais mudanças, com o estabelecimento da “Recepção Digital”, onde se busca realizar todo o atendimento antes da vinda do Paciente – no modelo tradicional, no processo de agendamento, colhe-se o menor número de informações possíveis (nome, plano, nome da mãe, etc), porque há outras pessoas aguardando na fila de atendimento telefônico e assim evitar-se-á abandonos; assim no dia do atendimento, a Recepção averiguará os dados coletados e complementará com outras informações, aumentando o tempo de recepcionamento. Há que se mudar esta lógica, permitindo que todo o processo de coleta de informações seja feito antes do dia do atendimento, evitando ou diminuindo o tempo de espera na recepção – seguem algumas propostas da “recepção digital”: · Preparação do site da clínica/consultório/hospital para que ele possa agendar – neste quesito é fundamental integrar-se o site com o sistema de gestão, onde o próprio Paciente escolha os dias e horários de sua preferência – se for particular, permitindo que ele já faça o pagamento via cartão/boleto, e se for convênio, com o sistema sinalizando as coberturas; e será o próprio Paciente que preencherá seu cadastro de forma completa e anexará os documentos necessários (RG, cartão do convênio, solicitação médica, etc.), conforme demonstrado na fig. 1;

· Call center – implantar equipe para este fim e instalar um bom software de gestão de call center são essenciais, pois como os atendentes deverão coletar todas as informações cadastrais (aumentando o tempo de atendimento), o software fornecerá indicadores, como nº de abandonos, tempo médio, etc; para que possamos dimensionar adequadamente a equipe (e note que, como esta equipe deverá aumentar, em compensação a equipe de recepção poderá ser reduzida); · WhatsApp – é uma ferramenta fundamental, seja no modelo automatizado (fig. 2) ou no modelo de atendimento com um Atendente para responder prontamente;

– Organizando o atendimento prévio – além das questões tratadas acima (confirmação, overbooking, etc), há que se acrescer, no caso de convênios, da busca de autorizações prévias. Há sistema de gestão em que após a confirmação do Paciente, e confirmado pela equipe de atendimento prévio da clínica/consultório/hospital que houve o pagamento (para Pacientes particulares) ou a autorização (para Pacientes de convênios), há o encaminhamento de um “QR code” via WhatsApp ao Paciente ou conforme demonstrado na fig.1 com o QR code gerado pelo site no momento em que o Paciente realizou seu agendamento.
– No dia do atendimento, basta o Paciente disponibilizar o “QR code” ao totem da empresa (ou ao tablet da pessoa que fica na porta tomando a temperatura de quem chega), e o Paciente recebe uma senha e é inserido automaticamente na fila do atendimento médico, sem a necessidade de passar pela recepção (e se tiver de ir, o tempo será reduzido, pois o cadastro já está pronto!!).
A questão do sistema de gestão é fundamental: bom sistema é aquele que se adequa e adapta às “contingências”!!Bem, mas isto é assunto pra outro momento…

A PANDEMIA DO COVID-19 E SEUS REFLEXOS NA GESTÃO DA SAÚDE (parte 1)

Pela ótica da gestão de saúde, a pandemia provocada pela covid-19, obrigou-nos a adotar bons hábitos que dificilmente mudarão – estarei abordando nas próximas postagens. Hoje tratarei da gestão hospitalar.
Tive a oportunidade de implantar hospitais de campanha para combate a covid-19 e assustava-me a idéia do risco de contaminação para a equipe assistencial, pois via dois fatores provocadores de risco: o prontuário de papel e o telefone!!! O prontuário de papel, sendo manuseado pela equipe, que nem sempre estavam de luvas… e o telefone? Apesar de toda a indumentária de epi´s (equipamentos de proteção individual), como aventais, máscaras, luvas, capas e etc., deixavam as orelhas livres para utilizar o telefone – imprescindível para o contato com as áreas de suporte.Daí meu firme propósito em utilizar o PEP – Prontuário Eletrônico do Paciente, porém, teria de ser um PEP que trouxesse a sistematização da assistência, com as prescrições “sistematizadas”:- prescrição medicamentosa: após o aprazamento da Enfermagem, com a integração dos “kits” de materiais descartáveis (quando necessários), já sendo direcionados automaticamente para a “Farmácia Satélite” que realiza a dispensação (que por sua vez, dão a baixa automática nos estoques e avisam ao setor de Compras quando alcançarem o ponto de ressuprimento);- prescrição de exames: com o acionamento automático da área responsável pelos exames, para a realização de coletas ou o agendamento de horários quando o Paciente tiver de ser deslocado de seu leito até o setor (como no caso de tomografias e ressonâncias, por exemplo);- prescrição para acionamento de integrantes de outras especialidades médicas ou dos chamados “outros Corpos Profissionais” (Fisioterapeutas, Nutricionistas, Psicólogos entre outros), funcionando com o mesmo princípio, ou seja, sendo direcionado um acionamento via sistema informatizado, para que o profissional saiba qual o Paciente, leito e o tipo de solicitação realizada;- o painel para acompanhamento das prescrições: com a integração de tv´s com a sinalização informando se a prescrição foi atendida ou não, e neste caso se a demora está dentro do esperado ou não e, não estando, surge uma sinalização tornando público a todos que aquele laudo de exame ainda não foi anexado, ou que o responsável pela terapia médica prescrita ainda não compareceu… Este painel tornou-se um grande aliado para a sistematização da assistência porque expõem a todos quais áreas não atendem aos tempos pré-estabelecidos. Foi fundamental para a Enfermagem deixar de lado o papel de “babá” dos demais integrantes, deixando de lado o telefone para ficar ligando e acionando a área ou o profissional, para efetivamente estar de prontidão para assistir ao Paciente.

*Imagem cedida pela SOFTNEW

*Imagem cedida pela PIXEON
– o papel do PEP – Prontuário Eletrônico do Paciente torna-se ferramenta obrigatória, pois além de favorecer o processo assistencial, torna-se fundamental do ponto de vista epidemiológico, sinalizando e contribuindo para que as estatísticas favoreçam a leitura e consequentemente possibilitem a adoção de medidas corretivas ou preventivas. Do ponto de vista clínico, a direção médica estabelecia os protocolos médicos e de novo o PEP, difundindo on-line sua composição e permitindo a avaliação de sua eficácia de forma imediata.- outro fator de mudanças importante refere-se ao processo de educação no treinamento de toda equipe, não apenas assistencial, mas das demais áreas, a exemplo de Portaria, Segurança, Higienização entre outras. A utilização de vídeos caseiros, foram importantes instrumentos, disseminando de forma rápida conceitos sobre educação e prevenção da COVID-19. Também relacionado ao aspecto de educação continuada, o sistema de normatização teve significativas mudanças: saem de cena as tradicionais pastas com suas inúmeras cópias de normas, rotinas e procedimentos e aliam-se á tecnologia com os arquivos “em nuvem” ou em ambiente web – assim os integrantes, acessam os arquivos digitalizados de qualquer computador ou do próprio smartphone e outro ponto fantástico, com a entrada do “Google Forms”, onde leitor recebe um WhatsApp informando o link com a norma/rotina/procedimento que ele deve ler e ainda um questionário avaliando o entendimento do conteúdo; ou seja, criou-se o EAD – Ensino a Distância da Educação Continuada!!!Acredito que serão mudanças benéficas que virão para ficar!!
No próximo texto, abordarei sobre a pandemia e seus reflexos na gestão ambulatorial!! Até lá!!

13º CONVENÇÃO BRASILEIRA DE HOSPITAIS – O CONTEXTO DE INOVAÇÕES DISRUPTIVAS

Se tivesse que resumir em uma palavra o que achei da 13º Convenção Brasileira de Hospitais, nos dias 01 e 02/08/19, em Salvador, a palavra seria “inspirador”. É verdade que teve lá alguns momentos down, como foi o caso da palestra proferida por representantes ANS, em demonstrar os esforços para a construção de novos modelos de remuneração e sem sucesso… mas a grande maioria dos temas apontavam propostas arrojadas com aplicações práticas e com comprovação de resultados alcançados. Uma verdadeira viagem foi o a palestra ministrada por Eduardo Cordioli, Gerente Médico do Centro de Telemedicina do Hospital Albert Einsten, que mostrou na prática o funcionamento integrado da telemedicina, comprovando numericamente a melhoria dos resultados da assistência, da redução de custos, e o processo integrado médico-telemedicina para corrigir a má distribuições de médicos no Brasil, isto tudo comparando com o que já se faz no mundo e como estamos atrasados em nosso país. Foi curioso notar como os temas se integravam! No mesmo bloco, Paulo Salomão (Doutor em Informática em Saúde), apresentou uma plataforma centralizadora (a DATAOPERA) que permite congregar num único banco de dados, todos os dados de saúde dos pacientes, mesmo que armazenados em diferentes bancos de dados provenientes de diferentes prestadores com seus diferentes sistemas de gestão – e além de tudo, permitindo ao paciente o acesso ao seu próprio prontuário unificado, via aplicativos. Como se falou em prontuário eletrônico – diversas palestras trataram das vantagens do uso do PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) e ainda houve um bloco com 03 palestras tratando dos impactos jurídicos destas inovações (??!!), como Tereza Gutierrez da OAB/SP que tratou da nova lei que vigorará a partir de 16 de agosto de 2020, a LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados e seus impactos aos prestadores de saúde, provocando um turbilhão de consentimentos informados do paciente (consentimento para permitir o PEP, consentimento para que profissionais na assistência possam usar o PEP, consentimento para o paciente permitir que seu PEP possa ser usado em estudos de casos, etc, etc, etc.). Minha maior reclamação é a de que haviam tantos temas ótimos sendo abordados ao mesmo tempo… Liderança, gestão entre vários outros temas atuais. Das que eu consegui assistir, uma abordagem comum à maioria dos palestrantes, tratava desta fase de mudanças rápidas, onde a obsolescência devora rapidamente empresas e profissões e que, particularmente para a saúde, temos tecnologias disruptivas que estão em aplicação no dia-a-dia com seus resultados mensurados e avaliados. Fiquei feliz de ver colegas gestores de hospitais e de operadoras de planos de saúde animados com o que foi apresentado. Agora é só torcer para que todos se mobilizem e vão para a prática!

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E AS MUDANÇAS NO MODUS OPERANDI

Recentemente vi uma nota no jornal de domingo, o antigo “classificados de emprego” que agora se chama “negócios & oportunidades” (sinto-me jurássico – adoro o hábito de folhear as páginas do jornal domingueiro…) em que a UNIMED, uma cooperativa médica, lançava um EAD (modalidade de curso à distância) sobre atenção básica, voltado para médico e enfermeiros (confira aqui). Fiquei feliz, em entender que esta operadora de plano de saúde estava interessada em preparar profissionais para integrar ações curativas e preventivas… Confesso que viajei!!! Lembrei-me de uma visita do grande mestre em administração, Peter Drucker, que numa vinda a São Paulo, em meados de 2007, soltou a seguinte frase:
· “até os anos 70 – o doutor cuidará de você;· até os anos 90 – nosso plano de saúde cuidará de você;· a partir dos anos 2000 – Doutor, vi na internet e vim tirar uma dúvida…”, perdoem-me se a frase não segue ao pé da letra (e olha que futuquei na internet), mas se o mestre ainda estivesse aqui, tenho certeza de que viria outra sacada fantástica.
Infelizmente o atual modelo de remuneração médica, estimula a questão da formação dos médicos especialistas, focados na realização de procedimentos, em detrimento da formação do generalista. Senti na pele este problema, quando há anos atrás, minha esposa surgiu com dores fortes de cabeça e na minha condição de leigo, levei-a ao neurologista que não acertou no diagnóstico, e dali por diante, fui levando-a a vários outras especialistas: oftalmologista, ginecologista, dentre vários outros – até no dentista fui, pois ela havia feito implantes dentários recentes… Com as dores piorando, fomos várias vezes ao pronto-socorro e, somente na quarta visita descobriu-se que as dores eram provenientes de uma meningite. Graças a Deus deu tudo certo e ela restabeleceu-se, mas a fiz sofrer… se eu a tivesse levado a um bom clínico geral, mesmo que ele errasse no primeiro diagnóstico, como ocorreu com o neurologista, mas terminaria por descobrir!!!
Vejo hoje excelentes perspectivas de mudanças, com várias ações sendo realizadas separadamente, mas que se integradas, mudarão completamente a qualidade da assistência médica e com significativa redução de custos: com o prontuário eletrônico integrado, integrando todo o histórico de atendimento e resultados de exames anteriores, com a figura de um médico de “família” ou qualquer outro modelo parecido, em que haja um médico específico para cuidar e acompanhar um grupo limitado de pacientes, além dos recursos da telemedicina, com suas “teles” (teleconsulta, teleinterconulta, teletriagem, telemonitoramento, teleorientação e teleconsultoria, além da telecirurgia), com a introdução dos profissionais de saúde coletiva dentro das operadoras, realizando as pesquisas epidemiológicas e estabelecendo programas de prevenção e outras políticas de atuação.
É um caminho seguido pelas operadoras de saúde do tipo medicina de grupo, mas ainda não consolidado. Na busca de redução de custos, continuam a se digladiar operadoras e prestadores de serviços. Vamos ficar na torcida de que a mudança atinja a todas as operadoras de planos de saúde.
Parabéns pela iniciativa UNIMED!!!

A TELEMEDICINA E SEUS IMPACTOS NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

A partir de maio de 2019 começam a vigorar as novas regras, estabelecidas pelo CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, para a TELEMEDICINA – apesar de bastante clara e objetiva, sua divulgação no mercado, se resumiu a apenas alguns pontos, restringindo a visão da enorme reformulação que provocará em todos os segmentos que compõem nosso sistema de saúde, quer sejam prestadores (clínicas, consultórios, hospitais, day’s hospital, home care, etc), e financiadores (operadoras de planos de saúde – incluindo nosso SUS).
Para compreender os efeitos e impactos desta resolução em nosso dia-a-dia, vamos tratar dos conceitos estabelecidos pela Resolução nº 2227 de 13.12.18 do CFM, publicado no DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO em 06.02.19, quando define as atividades de telemedicina. Vamos lá?
TELECONSULTA: “é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.” Ela estabelece que a primeira consulta tem que ser presencial e que no atendimento por longo período “(…) é recomendado consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.”
TELEINTERCONSULTA: “é a troca de informações e opiniões entre médicos, com ou sem a presença do paciente, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico.”
TELEDIAGNÓSTICO: “é o ato médico a distância (…), com a transmissão de gráficos, imagens e dados para emissão de laudo ou parecer(…).”
TELECIRURGIA: “é a realização de procedimento cirúrgico remoto (…), com médico executor e equipamento robótico em espaços físicos distintos.”
TELETRIAGEM: “é o ato realizado por um médico com avaliação dos sintomas, a distância, para definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita ou a um especialista.”
TELEMONITORAMENTO: “é o ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigilância de saúde ou doença, por meio de aquisição direta de imagens, sinais e dados de equipamentos e ou dispositivos agregados ou implantáveis nos pacientes em regime de internação clínica ou domiciliar (…) ou no traslado de paciente até sua chegada ao estabelecimento de saúde.”
TELEORIENTAÇÃO: “é o ato médico realizado para preenchimento a distância de declaração de saúde para contratação ou adesão a plano privado de assistência a saúde.”
TELECONSULTORIA: “é o ato de consultoria mediada por tecnologias entre médicos e gestores, profissionais e trabalhadores da área da saúde, com a finalidade de esclarecer dúvidas sobre procedimentos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho.”
Cabe agora avaliar as possibilidades destas novas ferramentas em nossas instituições, rediscutir sua introdução em nossas empresas, revisar fluxos e processos e conversar com nossos fornecedores de ERP’s (nossos softwares de gestão) e mãos à massa!!!

NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO X PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Quero iniciar o papo de hoje, enaltecendo o seminário realizado pela AHSEB – Associação os Hospitais do Estado da Bahia, com o tema “O futuro da saúde no Brasil – para onde caminham as instituições” (22.11.18), pois superou minhas expectativas!!! Vi e ouvi por palestrantes (consultores, executivos de operadoras e de prestadores de serviços), cases evidenciando experiências práticas, ocorridas em várias partes do Brasil, apresentando diversos modelos de remuneração: o tradicional fee-for-service, o capitation (senti a falta do capitation reverso do amigo Marcelo Brito), bundle e pagamentos por performance, ficando claro que não há predominância sobre nenhum dos modelos e o que é mais desafiador – são tendências para um futuro próximo, onde o hospital terá que atuar com todos os modelos…
Um dos pontos que quero destacar, se refere a duas questões fundamentais para preparar-se para estes novos desafios: o hospital deverá possuir um sistema de custeio e um prontuário eletrônico. O sistema de custeio é plenamente alcançável, com os “ERP’s”, os sistemas informatizados de gestão hospitalar, que com uma boa dose de vontade e boa gestão, apresentam informações precisas que favorecem a tomada de decisões. Mas e o prontuário eletrônico? Este me parece uma realidade distante e de difícil alcance. Ouvi dos palestrantes que se trata de um prontuário padronizado, “totalmente livre de papel / resultados de exames sem papel e com cruzamento de dados / laudos / indexação, estudos clínicos facilitados / promoção à saúde baseada em evidências locais e regionais”, enfim, que permitiria a estratificação, favorecendo as leituras epidemiológicas e a consequente adoção de protocolos clínicos. Infelizmente não é o que vejo – o modelo de prontuário eletrônico utilizado é meramente um supressor do prontuário em papel, muito longe do tratado pelos palestrantes!!!
Em 13.11.18, postei o texto intitulado “O PLANSERV E A SOLICITAÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA OBRIGATÓRIA DE EXAMES”, onde descrevi sobre a polêmica gerada, ao requerer que as prescrições médicas ambulatoriais de exames, fossem realizadas em site específico do PLANSERV. E a resposta a proposta apresentada pela AHSEB de integrar os prontuários eletrônicos ao site do PLANSERV, onde argumentou que “a multiplicidade de sistemas (…) torna inexequível o interfaceamento proposto”.
Lembrei-me desta questão ao ouvir do representante do BRADESCO, nesta palestra, justamente o contrário – “a única coisa que recebemos dos hospitais é o CID encaminhado nas guias TISS” e que isto não permitia fazer muita coisa…
Tenho a convicção de que os hospitais e clínicas adorariam receber o paciente com seu histórico de atendimento e resultados de exames anteriores para iniciar o tratamento – isto aumentaria a eficiência médica no tratamento e economizaria recursos. Já falei sobre isto antes…
Também não vejo flexibilidade por parte das ERP’s em tratar destas iniciativas com os hospitais individualmente e compreendo até certo ponto… Mas tudo muda quando há uma imposição legal, como ocorreu com a TISS a 11 anos atrás, ou quando há uma negociação entre os prestadores e as operadoras.
E aí me acende uma fagulha de esperança, quando ouvi, neste evento, a proposta do representante do BRADESCO de discutir a questão com as entidades de classe. Espero que se concretize e que a moda pegue!!!

PLANEJANDO 2019…

Tanto para quem já elaborou o planejamento estratégico para 2019, como também para quem não o fez, a confirmação do governo Bolsonaro requererá uma “recapitulação” de suas propostas para a área da saúde, para entender estas perspectivas e projetar respectivas reações.
Este período pós 2º turno das eleições, tem sido marcado por uma certa euforia no meio empresarial, com notícias de investimentos em vários setores, queda no dólar, aumento na bolsa – uma pesquisa referendada pela revista EXAME (21.11.18) “mostra que dezenas de companhias estão animadas com o próximo governo, algumas a ponto de anunciar investimentos e contratações”.
Relembrando alguns pontos do discurso de Bolsonaro para a área da saúde:

• Sobre o SUS – não pretende aumentar recursos, onde frases como “é possível fazer muito mais com os atuais recursos” e que “a população brasileira deveria ter um atendimento melhor, tendo em vista o montante de recursos destinados à saúde”;
• Que o programa Mais Médicos vai continuar (sem os médicos cubanos);
• Que vai tratar da criação do “Prontuário Eletrônico Nacional Interligado”;
• Que estabelecerá o “credenciamento universal de médicos”, onde todo médico poderá escolher onde trabalhar, seja na rede privada ou no SUS;
• Falou em criar carreira de “Médicos de Estado” para atuar em regiões remotas do país;
• Que vai inserir profissionais de educação física no programa Saúde da Família, com o objetivo de ativar as academias ao ar livre, como meio de combater o sedentarismo e a obesidade;
• E nada citou sobre os planos de saúde e a ANS…

Alguns pontos são surreais, mas não vamos entrar no mérito da questão, pois o que contará são os pontos que sairão do discurso para a prática e provocarão efeitos na economia e nos negócios.
Outro fator importante se refere ao perfil do escolhido para colocar em prática o discurso acima, onde parece que terá como escolhido, o deputado federal pelo DEM, LUIZ MANDETTA – médico ortopedista, de 53 anos, que geriu a secretaria de saúde de Campo Grande por 05 anos e na UNIMED de Campo Grande de 1998 a 2004, como conselheiro fiscal até tornar-se presidente. Mas ainda há outros concorrentes, como HENRIQUE PRATA (diretor do Hospital de Câncer de Barretos) e de NELSON TEICH (médico oncologista, empresário do setor) que atuou como consultor da campanha na área da saúde).
Cabe agora a análise dos fatores e projetar as perspectivas para os próximos anos, para assim estabelecer metas e planos para uma boa gestão.
Sua empresa está se organizando para 2019?

O PLANSERV E A SOLICITAÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA OBRIGATÓRIA DE EXAMES

Há alguns meses atrás, a QUALIRED representando o PLANSERV (explicando aos leitores não-baianos, que se trata do plano de saúde do servidor público estadual, congregando mais de 500 mil vidas), gerou enorme polêmica, ao requerer que as prescrições médicas ambulatoriais de exames, fossem realizadas em site específico do PLANSERV. Imagine o quadro: concluída a consulta, o Doutor logar-se-ia no site do PLANSERV e transcreveria os exames que solicitou no prontuário do Paciente utilizado em sua clínica… Naturalmente surgiram várias manifestações contrárias, e destaco o questionamento formalizado pela AHSEB – Associação dos Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia (http://www.ahseb.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Oficio-NH2-26-2018-PLANSERV-Comunicado-Rede-de-Prestadores-com-.pdf) , da qual o PLANSERV formalizou sua resposta (http://www.ahseb.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Oficio-CG-PLANSERV-178-2018-SISTEMA-DE-SOLICITACAO-M%C3%89DICA-em-.pdf), onde justifica “(…) trata-se de ferramenta virtual com a finalidade de auxiliar os estabelecimentos de saúde (…)”. Auxiliar no quê? No retrabalho do Doutor em transcrever suas solicitações?
Este assunto havia ficado adormecido, porém, recentemente o PLANSERV voltou a requerer de seus prestadores a implantação deste processo. Sendo o maior plano de saúde do estado da Bahia, é uma pena que o PLANSERV se utilize desta estratégia equivocada, pois, ao contrário, poderia implantar outra ferramenta que aliaria mais rapidez no atendimento, maior controle de gastos e auxiliaria os médicos no diagnóstico – falo do prontuário eletrônico!
Nestes últimos anos, houve uma evolução significativa no uso do prontuário eletrônico, saindo da restrita utilização no consultório, para tornar-se num poderoso instrumento de gestão. É o caso e-SUS, mais conhecido como “SUS eletrônico” implantado pelo Ministério da Saúde, que integra os serviços de saúde na atenção básica. Imagine o quadro: ao passar numa consulta médica, acessando o prontuário eletrônico, o Doutor consegue enxergar todo o histórico anterior do Paciente, se houve pedidos de exames recentes e podem ser reaproveitados (evitando o desperdício de novas solicitações), se sua hipótese diagnóstica é compatível com o histórico anterior, se houve prescrição medicamentosa e se foram retirados da farmácia recentemente (evitando novas entregas) – além disto, estes dados permitirão integrar um banco de dados para fins de pesquisa epidemiológica que norteará a ação de programas preventivos. Em Curitiba, no Paraná, segundo a revista Exame (edição 13.09.18), “(..) há prontuários eletrônicos para toda a população desde 1999. No início deste ano, a tecnologia permitiu identificar os 500.000 cidadãos que precisavam de vacinação diante do surto de febre amarela e os 30.000 cidadãos acima de 80 anos que necessitam de acompanhamento de saúde. Na cidade, desde o ano passado, os médicos vão até a residência de idosos com doenças crônicas para fazer coisas como medir a pressão ou prescrever um remédio. “O custo anual do projeto, de 1,2 milhão de reais, é um décimo do que seria gasto com uma internação”, diz a secretária de Saúde de Curitiba, Márcia Huçulak (…)’.
Porque as operadoras de planos de saúde privado não se utilizam da mesma estratégia? Desde 2007 com a implantação da TISS – Troca de Informações de Saúde Suplementar, pela ANS – Agência Nacional de Saúde, houve a exigência de que os sistemas informatizados de clínicas e hospitais interagissem com os sistemas das operadoras, assim, há o encaminhamento eletrônico de faturas, de recebimentos de relatórios de pagamentos e de glosas – porque o prontuário eletrônico não pode ser integrado da mesma forma?
Agora vamos torcer para que o maior plano de saúde da Bahia reveja sua estratégia…

NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES

Em meus artigos anteriores, tenho abordado sobre a “desconstrução” do atual modelo pelo qual os hospitais cobram por seus serviços, através de receitas que são advindas da junção de quatro agrupamentos: de honorários médicos, de diárias e taxas, de materiais/medicamentos e de OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Cada um destes itens está com algum tipo de “doença degenerativa”:

• Diárias e taxas – remuneram malfadadamente o serviço prestado ao Paciente. A rigor deveria ser a única forma de cobrar pelos serviços, com a chamada “tabela de hotelaria”, mas as similaridades com o sistema hoteleiro não são fortes para anular as diferenças – o sistema hoteleiro possui alternativas para ampliar a procura nos períodos de baixas estações, com pacotes de estadia, promoções e outras estratégias de marketing, diferente do segmento hospitalar, que possui o que chamo de custos de prontidão, que estão relacionados aos custos para manter a estrutura de alta complexidade de prontidão (UTIs e prontos atendimentos), mesmo no período de baixa procura;
• Honorários médicos – servem para remunerar os médicos e normalmente são repassados pelos hospitais integralmente aos médicos;
• Materiais e medicamentos – baseiam-se nas revistas eletrônicas privadas BRASINDICE e SIMPRO, que estão em desuso por grandes laboratórios, que com sua saída, por motivos de compliance, conforme citado por alguns deles que passaram a entender que ambas tabelas são uma cartelização de preços (o estranho é que durante décadas estiveram presentes…); resumindo, não haverá referência para cobrança de materiais e medicamentos; e as complicações deste item estão se agravando – desde 2009 uma resolução da Câmara de Regulamentação do Mercado de Medicamentos (CMED) proíbe a obtenção de lucro com remédios utilizados em procedimentos e em abril deste ano, houve o lançamento de nova regra que estabelece a “margem zero” de lucro, com altas multas. Ao considerarmos que é a venda de materiais e medicamentos que compõem a receita dos hospitais entre 40 a 60%, este conjunto de fatores impõem mudanças drásticas de imediato, sob pena altas multas;
• OPME – trata-se do item mais combatido pelas OPS – Operadoras de Planos de Saúde, que adotam as mais variadas ações de cerceamento, que vão desde incontáveis autorizações até o fornecimento do OPME pela própria OPS; enfim é um item que tende a desaparecer da receita dos hospitais.

Esta é a base do combatido e combalido modelo fee-for-service (pagamento por serviço) predominante no sistema de saúde privado do país, caracterizado por três grandes problemas: (1) é uma remuneração que se baseia no volume de serviços e materiais envolvidos, com os valores finais tendo enorme variações – como avaliado por José Cechin, diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) “…isso potencializa o desperdício por ineficiência ao induzir o prestador de saúde a realizar mais procedimentos, para aumentar sua remuneração” (O Estadão, 02.08.18), (2) impede qualquer possibilidade de previsibilidade de valoração dos serviços hospitalares, e por último (3) tem aumentado o custo da “burocracia”, com um batalhão de auditores para avaliar as contas e outras enormes equipes para identificar não-conformidades (glosas) e outras equipes para reapresentar os recursos de glosas.O quadro acima denota a urgência na busca de outras alternativas para composição de nova forma de cobrança dos serviços hospitalares, sob pena de altas multas e do escrachamento junto à opinião pública que volta e meia noticia a ação do Ministério Público contra os hospitais. Em agosto deste ano, um artigo apresentado pelo O Estado de São Paulo (02.08.18), descreve a experiência de hospitais e operadoras com novos modelos de remuneração:

1. “(…) É o caso do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, que inaugurou há um ano uma unidade onde os procedimentos têm preço fixo;
2. Já o Hospital Albert Einstein, também paulistano, adota desde 2017 um modelo de remuneração fixa para procedimentos de ortopedia e, há três meses, incorporou a ideia ao atendimento ambulatorial. Agora, conduz projeto-piloto para avaliar a possibilidade de pacotes com preço fixo para tratar câncer de mama;
3. No Rio Grande do Sul, o Hospital Mãe de Deus se uniu à Unimed Porto Alegre, em 2017, para criar o Sistema UM, que prevê nova forma de pagamento, com base em Diagnosis Related Groups (DRG), metodologia que categoriza os pacientes internados segundo a complexidade assistencial, incluindo idade, diagnóstico, comorbidades e procedimentos cirúrgicos; hoje, boa parte do Sistema Unimed usa essa ferramenta, diz Renato Couto, sócio-diretor do DRG Brasil. Em 2017, a metodologia também foi adotada na rede SUS, em Belo Horizonte. São exemplos de um processo que tem ganhado força;
4.  Já a operadora AMIL instituiu, ao longo de 2017, um modelo desenvolvido pela própria equipe: o Adjustable Budget Payment (ABP). Ele prevê repasse de valor fixo, calculado com base no histórico de atendimentos do hospital. Essa verba é revisada trimestralmente, e reajustes são feitos conforme a complexidade e o volume de atendimentos. O modelo é adotado em 35 hospitais – 20 deles da própria Amil. A meta é fechar oito novos contratos este ano.  (…)”.

O que estas iniciativas têm em comum? Os 03 primeiros modelos utilizam-se da metodologia do “pacote”, onde há uma padronização quantitativa na composição dos itens que compõem a conta hospitalar e, neste caso, se o procedimento médico-hospitalar requerer um consumo maior do que o previsto pelo pacote, caberá ao hospital arcar com este ônus. Não há dúvidas de que o “empacotamento” reduz drasticamente a imprevisibilidade nos serviços e materiais consumidos nos procedimentos – para que o hospital não tenha o ônus, se eventualmente gastar a mais, terá de definir, com seu corpo clínico, protocolos médicos e monitorá-los, ou seja, o risco agora é do hospital!! Este modelo nada mais é, do que uma variação mais light do fee-for-service, que remunera pela quantidade – só que agora de “pacotes”. Ainda com base na reportagem acima, o 4º modelo, apresentado pela operadora de plano de saúde AMIL, que embora ainda em desenvolvimento, também remunera pela quantidade. A questão dos modelos acima é que todos buscam gerenciar suas despesas e reduzir seus custos, tratando basicamente das doenças, ou seja, são prestadores do “plano de doença” e não do plano de saúde!! Infelizmente os prestadores de serviços médicos não são remunerados pelas operadoras de planos de saúde, a estimular a prevenção entre os seus pacientes, com a adoção de hábitos saudáveis.Mas atualmente, há iniciativas que vislumbram outras formas de remuneração, como a divulgada pela revista EXAME (05.09.18), com o título “Por menos pronto-socorro”, que descreve o cuidado do Hospital Sírio Libanês prestará aos 20.000 funcionários do Banco Santander, através de programa batizado “Saúde Corporativa” – baseado no conceito de médico de família, que foca mais na prevenção que nos tratamentos de urgência.Outro exemplo de forma de financiamento é o intitulado “capitation reverso”, modelo criado e em fase de experiência na Bahia, liderado pelo presidente da Federação Baiana de Saúde da Bahia e vice da Confederação Nacional de Saúde, Marcelo Britto. Neste modelo é o hospital que assume a responsabilidade integral pela assistência à saúde do usuário, cobrando um valor fixo mensal independente do uso ou não. Como explica Marcelo – ‘(…) a ideia é que o usuário do sistema passe a lidar diretamente com o prestador e o papel da operadora de saúde seja a venda de redes privadas de serviços, sem precisar ter o contato direto com o usuário – já que o pagamento pelos mesmos será feito diretamente aos estabelecimentos: hospitais, clínicas, laboratórios, que se organizariam em redes por critérios pré-estabelecidos”. (http://www.ahseb.com.br/novo-modelo-invertera-relacao-entre-atores-da-saude-suplementar/)As semelhanças do modelo “capitation reverso” e a experiência do Sírio Libanês são similares na questão da mudança do papel do hospital no cuidado a saúde – sai de cena o prestador de serviços e apresenta-se o gerenciador da saúde do usuário, onde haverá o interesse financeiro em atuar na prevenção da saúde, já que “prevenir é melhor que remediar”, literalmente!!!

VALE A PENA INVESTIR EM HOSPITAIS?

Para responder a esta pergunta, o correto seria recorrer ao filósofo Adam Smith com a lei da oferta e procura – afinal, a procura por serviços de saúde é caracterizada por ótimos cenários: aumento da expectativa de vida, aumento da parcela de idosos na população brasileira (segundo o IBGE a faixa da população com mais de 60 anos de idade sairá dos atuais 13% para 26% em 2050), enquanto que na oferta, temos uma queda de nossa densidade de leitos por 1.000 habitantes (que já estava ruim), além da enorme dependência pelos leitos privados por parte do Estado. Diante deste quadro resta alguma dúvida de que o cenário é positivo?
Mas a questão não é simples assim, pois infelizmente o consumidor (responsável pela procura) não é o responsável por pagar a conta – e isto muda tudo. O cenário dos pagadores de contas não é o mais favorável – o SUS banca os custos hospitalares com valores ínfimos que, boa parte das vezes, não repõem os custos, os próprios pacientes não conseguem autofinanciar o custos com a alta complexidade e as operadoras privadas de planos de saúde convivem com um cenário de inflação médica nas alturas, onde nos últimos dez anos diminuiu o número de operadoras de planos de saúde de 1.400 para 930 e o número de beneficiários que caiu de 50 milhões para 47,4 em três anos de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Quem vai na contramão desta questão, são as operadoras NOTREDAME e HAPVIDA que optando pela verticalização, segundo reportagem a revista EXAME (edição 1167 de 08/08/18), tiveram crescimento de faturamento de 18% e 23% no período de janeiro-março de 2017, respectivamente. Mas é sempre bom ressaltar que são operadoras que possuem redes próprias de hospitais… E falando em rede própria de hospitais, vale somar a este time a AMIL, que está relacionada entre as 50 “Maiores Empresas Privadas” em vendas na edição de EXAME de “Melhores & Maiores” de 2018. Nestes casos, estas operadoras saem do perfil de “financiadoras” para o perfil de “concorrentes”, visto que elas contratam hospitais somente naquelas cidades em que não possuem muitos usuários, pois caso contrário entram com estrutura própria.
Mas voltando ao nosso foco, da análise do mercado hospitalar privado no Brasil, temos o “RELATÓRIO DA SITUAÇÃO DOS HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL”, publicado em maio de 2018 pela FBH (Federação Brasileira de Hospitais) e pela CNSaúde (Confederação Nacional da Saúde). Trata-se de um importante levantamento baseado nos dados coletados no período entre 2010 a 2018 pela ANS – Agência Nacional de Saúde, do CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e do MS – Ministério da Saúde, DATASUS. Este estudo (disponibilizado no link http://fbh.com.br/wp-content/uploads/2018/07/Relatorio-FBH-CNS_web.pdf) aponta que entre os anos de 2010 e 2018, o número total de hospitais no Brasil sofreu decréscimo, pequeno e inconstante, indo de 6.907 para 6.820 hospitais em todo o território nacional (uma variação de apenas -1,3%), no entanto, neste período, houve a redução apenas de hospitais privados (430 hospitais ou -8,9%), enquanto que houve o aumento de hospitais públicos (343 hospitais ou +16,5%). Entre os hospitais privados, houve redução de 341 unidades com fins lucrativos (ou -11,8%) e redução de 89 sem fins lucrativos (ou -4,6%). O estudo traz outros dados por nº de leitos, por região geográfica, por especialidades, enfim, apresentando um cenário que demonstra pequena retração.
E assim completamos nosso cenário: excelentes perspectivas de procura, oferta exígua e escassa, mas com problemas em quem-paga-a-conta…