O MAL “DITO” OPME

Com certeza não há nenhuma “maldição” caindo sobre as OPME’s – Órteses, Próteses e Materiais Especiais, mas é um termo “mal falado”. E não é para menos, pois volta e meia surge algum episódio de corrupção ou fraude nas mídias, com a participação de médicos, de donos de hospitais, de representantes comerciais e por aí vai. O público de forma geral deve ficar atordoado, pois sem ter o devido esclarecimento sobre a significância deste termo, é induzido a relacionar o termo OPME à corrupção, graças aos Sérgios Cabrais da vida… Mas vamos a conceituação e relembrar seu histórico, para buscar entender o porquê de tantos problemas. Vamos primeiro especificar o sentido literal do termo: uma órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro músculo-esquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica; já a prótese é o componente artificial que tem por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascença. E os materiais especiais, representavam as sínteses, que estavam relacionados aos implantes ortopédicos – pinos, placas, parafusos e etc. A partir dos anos 90, mais especificamente a partir de julho de 1994, com o início do Plano Real, foi finalizado no Brasil o duro histórico de inflação mensal superior a 80% – com estes altos índices não havia maiores preocupações no controle destes valores. Mas com o controle de inflação surge o foco na redução de custos. Este período foi o marco de importantes mudanças no segmento de saúde, alterando comportamentos e negociações entre OPS – Operadoras de Planos de Saúde e prestadores de serviços de saúde. Uma destas ações estava relacionada às OPS que resolveram entender que materiais especiais não eram somente as sínteses – e aí abriu-se uma gigantesca brecha de confusões e discussões, pois num primeiro momento, passou-se a considerar que todo o material que não listava na SIMPRO, seria considerada “material especial” e em seguida considerou-se que mesmo os materiais relacionados na SIMPRO, também seriam considerados como “materiais especiais”, pois conforme a conveniência das OPS ficou evidente seu objetivo em reduzir os custos, pois seria mais barato requerer o valor de compra (comprovada com a apresentação da respectiva nota fiscal), acrescido de mais um percentual (negociado previamente entre a OPS e o hospital), para compor as despesas com impostos e custos com aquisição, estocagem e distribuição, do que utilizar os valores apresentados pela revista eletrônica SIMPRO. Este problema não está sanado, mas foi, digamos, levemente amenizado com o estabelecimento de que até certo valor utilizar-se-ia a cobrança pela SIMPRO e acima deste valor seria cobrado como OPME. Mas o maior estigma do OPME está relacionado às próteses – mesmo na minha condição de leigo, compreendo a lógica da maioria dos médicos, em escolher marcas e fabricantes, pois a implantação de um produto ruim pode prejudicar o paciente. Porém, o problema veio por conta de alguns picaretas que relacionaram a OPME á corrupção, superfaturando o valor de compra, com a nota fiscal de aquisição sendo aumentada significativamente, para que este lucro pudesse ser dividido entre os membros da quadrilha… Para estancar ou minimizar esta sangria, surgiram algumas alternativas como:
– A OPS define as marcas dos produtos, negociando preços diretamente com fornecedores e permitindo ao hospital cobrar uma taxa representada por um percentual sobre a nota fiscal emitida; trata-se de uma alternativa que tira a liberdade da escolha do médico, já que a OPS não têm condições técnicas de indicar a marca da prótese mais indicada, pois há uma série de fatores que interferem na escolha médica, como no exemplo da técnica escolhida pelo cirurgião médico, ou do perfil do paciente ou pela experiência do próprio cirurgião em rejeitar produtos que não tragam a qualidade e que pode comprometer a saúde do paciente;
– A OPS negociando com fornecedor de OPME – diferente da situação acima, a OPS busca a relação de fornecedores junto ao hospital, que por sua vez obteve-a do médico-cirurgião, e a própria OPS trata de pagar os valores diretamente ao fornecedor, e consensa com o hospital a cobrança de uma taxa sobre o valor tratado; um ponto forte deste processo é de que a escolha do médico é respeitada, embora normalmente é solicitado ao médico mais de uma opção de fornecedor de OPME; a questão é de que são poucas OPS que possuem a estrutura e organização para agir desta forma;
– A OPS “empacotando” as cirurgias ou o bundled payments– a ideia é razoável, pois ao receber uma proposta de pacote, o hospital obrigatoriamente deveria procurar o médico-cirurgião para identificar as marcas de preferência médica (digo “as marcas”, no plural, pois necessariamente não pode depender-se de um único fornecedor) e, após listar todos os medicamentos e demais materiais hospitalares necessários, levantar outros custos e fazer suas contas para depois negociar os preços com fornecedores. O problema do “pacote” é que se transfere todo o risco para o hospital, pois se houver uma intercorrência com o paciente, caberá ao hospital assumir este ônus;
– A “conta aberta”- ou também conhecida como free-for-service, mesmo em condições sem corrupção, onde o fornecedor da prótese após convencer os cirurgiões sobre as vantagens técnicas daquele produto (redução do índice de rejeição no paciente, favorecer o ato cirúrgico, etc), tende a apresentar preços abusivos e colocam os hospitais e OPS para se digladiarem… E esta situação pode ser mais complicada ainda quando tratar-se de uma cirurgia de emergência, em que não há condições de buscar solicitações de autorizações prévias ao ato cirúrgico.
Qualquer das alternativas acima, traz efeitos colaterais indesejáveis. Mas é recomendável que um padrão seja seguido: que o hospital estabeleça junto ao seu corpo clínico de cirurgiões um padrão de marcas, avaliando critérios médicos (com metodologia similar à da Comissão de Farmácia e Terapêutica na definição do bulário), afinal o hospital não pode ser refém de um único fornecedor!
Outro fator de destaque é mais uma etapa do processo de “esvaziamento” da utilização da revista eletrônica SIMPRO, já que os materiais especiais, como tratado acima, requererão livre negociação com os respectivos fornecedores e comprovação do valor de aquisição mediante apresentação da nota fiscal para efeito de cobrança das contas hospitalares. Por quanto tempo as revistas eletrônicas BRASINDICE e SIMPRO vão aguentar este golpes, somente assistindo aos próximos capítulos desta conturbada novela…

O DESAFIO DA FORMAÇÃO DE PREÇOS HOSPITALARES

Há alguns dias atrás, após ter postado sobre os impactos do desuso do SIMPRO e do BRASINDICE no Brasil, uma amiga médica e experiente gestora, ligou-me para parabenizar e fazer algumas considerações – finalizamos a conversa discutindo sobre as dificuldades na obtenção de um sistema coerente para as cobranças hospitalares.E é sobre esta questão que quero tratar neste texto, detalhando um pouco mais sobre a problemática que afeta somente hospitais ou clinicas de pronto-atendimento com funcionamento de 24 horas. Então vamos lá:
A primeira questão refere-se à cobrança das contas hospitalares, que na sua composição entre honorários médicos, diárias e taxas, materiais/medicamentos/OPME (as famigeradas órteses, próteses e materiais especiais), estas últimas respondem por cerca de 50% do total da conta hospitalar. Ou seja, os hospitais são na verdade grandes vendedores de medicamentos e materiais hospitalares!
Desde os anos 70, quando se institucionalizou no sistema privado de saúde do Brasil esta política de comercialização, com a conivência de todos (hospitais, operadoras de planos de saúde, fornecedores, órgãos representantes de classe e do próprio governo), que quase se oficializou o uso da codificação SIMPRO/BRASINDICE pela TUSS – Terminologia Unificada de Saúde Suplementar desenvolvida pela ANS – Agência Nacional de Saúde.E porque não muda? Toda vez que participo de congressos na área escuto a mesma coisa: “praticar preços com base em formação de custos”, ou “os hospitais devem sobreviver da hotelaria”, enfim, são teorias corretas e coerentes, porém pouquíssimos as colocam em prática… Aí mantem-se a pergunta – e porque não muda?A resposta é bem complexa, pois na composição dos preços dos serviços hospitalares há fatores que desafiam os mais renomados gestores.
O primeiro fator é o que chamo do “custo da prontidão” – imagine o quadro, tomando como exemplo um hospital que montou equipes de pronto-socorro e UTI, dimensionou equipes médicas, de enfermagem, e outros membros do chamado outros corpos profissionais (Nutricionistas, Fisioterapeutas, Psicólogos, Farmacêuticos entre vários outros), estruturou as equipes técnicas (de enfermagem ,de laboratório, de imagem, de higienização, de recepção, entre outros), estocou materiais e medicamentos, adquiriu e mantém caríssimos equipamentos, enfim, disponibilizou todos os recursos para a assistência de urgência e emergência. E se os Pacientes não aparecerem? Quem paga a conta? As operadoras pagam apenas pelos serviços prestados e ninguém o remunera pelos serviços disponibilizados. Esta “ociosidade” não advém de serviços ruins que afasta a procura pelos Pacientes, é uma ociosidade que afeta TODOS os hospitais, sem qualquer exceção – é o caso dos finais de semana em que a taxa de ocupação de leitos cai terrivelmente (a maioria das cirurgias de baixa complexidade ocorrem durante a semana, com os Médicos prescrevendo alta nos finais de semana), e também pelo fato de que, as internações de finais de semana são, na sua grande maioria, de urgência e emergência, sendo muito raros os internamentos eletivos. Outro exemplo que ilustra esta situação, refere-se aos prontos-socorros – durante a noite ou de madrugada são pouquíssimos Pacientes, porém toda a infraestrutura está lá, de prontidão!! E quem paga a conta?
Outro fator refere-se à propagada “cobrança pela hotelaria”, onde escuto defesas, a meu ver, descabidas. Comparar um leito hospitalar com um leito de hotel é injusta, pois nos leitos hospitalares temos a assistência médica-hospitalar por 24 horas, oferece-se quatro refeições (ou mais) com cardápios tecnicamente elaborados em função do “hóspede” e como diz minha amiga “nos hotéis, os hóspedes são estimulados a não sujar a roupa de cama e de banho em prol da consciência ecológica, enquanto que nos hospitais se troca várias vezes ao dia, por necessidade técnica”. E ainda se tem o custo dos medicamentos que obrigatoriamente são mantidos em estoque para as urgências e emergências, que frequentemente são descartados por vencimento da data de validade – note-se que este prejuízo não decorre de estoques mal dimensionados e sim pela obrigatoriedade de mantê-los em prontidão. E quem paga a conta?
Quando digo que a comparação com hotel é descabida, me vem a lembrança das propagandas dos hotéis, com promoções do tipo “crianças acompanhando os pais não pagam”, ou “50% de desconto para hospedagem nos finais de semana”. Se fossemos adotar esta prática em hospitais, seria mais ou menos assim: “aproveite os 30% de descontos e venha para a UTI nos finais de semana (!!??)”, ou “faça sua cirurgia proctológica e ganhe uma oftalmológica de presente…”
Também já ouvi dizer que o “empacotamento” de cirurgias resolve o problema – e aí reside outra bravata! Primeiro, é que a formação dos pacotes cirúrgicos baseiam-se nos valores dos materiais e medicamentos tomando o BRASINDICE/SIMPRO como referência (e não no custo real) e segundo que, o consumo nunca é igual ao que está estabelecido no pacote; daí me lembro da frase que escuto constantemente – “Medicina não é matemática” e parece-me lógico, pois na minha ignorância de leigo, entendo que as pessoas possuem estereótipos diferentes ou as doenças podem estar em estágios diferentes, impedindo uma padronização de consumo. E esta padronização restringe a liberdade médica na escolha de materiais e medicamentos ou na realização de exames – bem, mas isto é outro assunto!Diante deste complexo cenário, somente com princípios básicos de formação de preços é que teremos as respostas adequadas: calcular os custos de produção acrescidos do mark-up, e este último, englobando os “custos da prontidão” e o desejado lucro. Afinal, como diz a velha máxima: “Saúde não tem preço, mas tem custos!”.

OS IMPACTOS DO DESUSO DA SIMPRO E BRASÍNDICE NA GESTÃO DE SAÚDE NO BRASIL

Em funcionamento desde meados dos anos 70, as revistas comerciais SIMPRO e BRASINDICE, tiveram importante papel no segmento farmacêutico – referenciadas como um padrão de indexação inflacionária até a metade dos anos 90, continuaram como principal referencia na padronização de códigos e preços, até o ponto da ANS (Agência Nacional de Saúde) utilizar sua codificação na formulação da TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar). Por estas razões, ambas revistas tornaram-se importante referencial de preços, a ponto de serem utilizadas na maioria dos contratos dos hospitais/clínicas com as operadoras de planos de saúde e servindo também como importante aliada na gestão de estoques, sinalizando medicamentos e materiais hospitalares em desuso.

Mas esta hegemonia parece estar com os dias contados – com a saída de importantes fabricantes como ABBOTT, NESTLÉ, ROCHE, BAXTER, JOHNSON & JOHNSON das revistas eletrônicas SIMPRO E BRASINDICE, há uma tendência de esvaziamento na utilização de ambas, trazendo grandes impactos na comercialização e controle de medicamentos e materiais. Vamos a alguns exemplos:

– No aspecto comercialização – até então com SIMPRO/BRASINDICE tinha-se a comodidade de atualizar os arquivos eletrônicos, para ter-se códigos e preços atualizados, e também, os medicamentos/materiais que não estavam sendo fabricados, eram informados indiretamente, pois a lista deixava de apresentar os descontinuados. Agora como cada operadora terá sua própria tabela de materiais e medicamentos (embora algumas operadoras já as tivessem), caberá às clinicas e hospitais negociarem, com TODAS as operadoras, os preços de materiais e medicamentos e definir um índice de reajuste. Será árdua tarefa, pois em média uma clinica ou hospital tem entre 30 a 50 convênios firmados – no caso de um hospital, em média se tem de 3.000 a 4.000 itens diversos de materiais e medicamentos estocados, pois haverá de faze a revisão mensal de todos os seus itens estocados, multiplicados por 30 ou 40 tabelas diferenciadas…;

– No aspecto legal – todos os contratos deverão ser revistos com as operadoras, já que via de regra, utilizam-se do SIMPRO/BRASÍNDICE como referência. Outro fator importante, refere-se a TUSS – TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE que se utiliza da codificação da SIMPRO e BRASÍNDICE;
– No aspecto técnico – o SIMPRO/BRASINDICE ofereciam além de códigos, preços, especificações, etc, também deixavam de informar aqueles materiais e medicamentos que estavam em desuso – com isto, comparando-se a tabela SIMPRO/BRASINDICE anterior com a atual, permitia-se identificar os materiais e medicamentos descontinuados, permitindo retirar dos estoques e não incorrer no risco de administrar um medicamento que tenha seu registro na ANVISA cancelado. Nesta averiguação teria de ter-se o cuidado com os laboratório inadimplentes, que não teriam a publicação de seus produtos. Com o desuso do SIMPRO/BRASINDICE, os hospitais terão que pegar os seus 4.000 itens de medicamentos e materiais em estoque, e verificar o registro destes medicamentos na ANVISA um-a-um mensalmente;

– No aspecto política de formação de preços – na composição das receitas dos hospitais, a comercialização de materiais e medicamentos correspondem a 50% do total; com a perspectiva de as operadoras estabelecerem sua própria tabela de preços, haverá o direcionamento para os produtos de valores mais baratos, reduzindo drasticamente as margens de resultados dos hospitais;

– No aspecto do cerceamento da liberdade de escolha médica – é uma obrigação dos hospitais, formar uma comissão de farmácia, composta por integrantes do Corpo Clínico, e apoio do Farmacêutico Hospitalar, na escolha do conjunto de medicamentos que compõem A PADRONIZAÇÃO do hospital, (o conhecido bulário), que definem os medicamentos e materiais hospitalares que trazem segurança aos resultados esperados pela prescrição médica. Com a perspectiva de cada Operadora manter sua própria tabela, haverá o risco de não haver a oferta necessária, já que cada medicamento tem de necessariamente ter mais de um fabricante, pois no caso de eventual desabastecimento por parte de um fornecedor, haverá outro para substituí-lo. Com a perspectiva da Operadora manter sua própria tabela, provavelmente, não será a ótica da resolutividade no tratamento da doença do Paciente e sim do preço – a tendência, por exemplo é de que haja uma substituição de medicamentos de primeira linha por “genéricos e similares”, ou de se retirar do rol de materiais e medicamentos, aqueles que não obtiveram a redução de preços esperada, etc;

– No aspecto política governamental – a ANVISA é efetiva na regulação da entrada de medicamentos e materiais no mercado, porém não informa os medicamentos que deixaram de ser fabricados – o que ela informa é sobre a detecção de problemas técnicos, informando sobre a necessidade de retirar do mercado determinado produto.

Enfim, temos aí um belo desafio a enfrentar!!!