PLANO DE SAÚDE X PLANO DE DOENÇAS
Há muito tempo se discute sobre a necessidade de “remodelar o modelo” de remuneração no sistema de saúde suplementar – eu mesmo já postei em 2018 (https://planosconsultoria.com/2018/10/08/novos-modelos-de-remuneracao-de-servicos-hospitalares/), mas apesar de algumas experiências pontuais aqui e ali, não houve a consolidação de um modelo de atuação.
O capitation (aquele que se paga ao prestador uma quantia definida para cada pessoa inscrita, independente se a pessoa procura ou não pelo atendimento) e suas derivações podem oferecer esta possibilidade – o conceito do capitation difere do tradicional fee-for-service (é o modelo de pagamento em que os serviços são desmembrados e pagos separadamente) ou dos “empacotamentos”, com a máxima de que “quanto mais faz ou quanto mais caro é, mas se ganha”; no capitation é justamente ao contrário! O modelo de capitation tradicional embute uma contradição: a operadora busca pagar o menos possível ao prestador (medico ou clinica) e, simultaneamente, busca a maior remuneração do usuário pagador, já que o lucro da operadora reside na diferença entre o que ele recebe do usuário e do que ela paga ao prestador.
A principal mudança de concepção no capitation é o conceito de que, para que haja bons resultados financeiros, há de se trabalhar na promoção da saúde e na prevenção, ou seja, identificar precocemente a doença para evitar um tratamento caro, com cirurgias e internamento. O problema é que a ótica da prevenção/promoção da saúde não é remunerada por nenhuma tabela…, não estando na cultura dos prestadores de serviços médicos. Hoje se começa a falar na “atenção básica” na área de saúde suplementar (que até então era tônica exclusiva da assistência pública de saúde).
E como adequar sua clínica ou hospital para o conceito do capitation? Seguem abaixo algumas recomendações:
- Utilizar-se do conceito do médico “porta de entrada” (gatekeeper) – não é um conceito exclusivo para médicos generalistas, mas pode facilmente ser adaptado a clínicas especializadas, onde a idéia central é identificar os pacientes que mais riscos correm na(s) especialidade(s) com que a clínica atua, para a partir daí desenvolver-se os programas de prevenção. Por exemplo, que tal se numa clínica oftalmológica, fossem convidados todos os pacientes com idade mais avançada para uma consulta de triagem? Será que não poderia ser feito por tele consulta (a chamada tele triagem)?
- Adequar o sistema de gestão da clínica/hospital, para que através do prontuário eletrônico, seja possível a coleta de dados para a estratificação acima citada;
- Utilizar-se dos trabalhos do Sanitarista (profissional multidisciplinar) para coletar e analisar dados para planejar, programar e avaliar ações relacionadas à promoção e prevenção de saúde;
- Implementar campanhas utilizando-se do processo de marketing na saúde, como cito no artigo https://planosconsultoria.com/2021/02/10/marketing-na-saude/.
Será a conjugação dos fatores acima que projetarão a imagem de que a clínica/hospital está acompanhando e orientando a saúde dos pacientes, prevenindo doenças e promovendo saúde…isso sim é plano de SAÚDE!!